form

Метаболомика

Форма для внесения данных

Заполните форму ниже для получения

Наименование клиники

ФИО врача

Телефон (с Telegram)

№ заявки пациента

присваивается клиникой или врачом

Дата рождения пациента

Выберите дату:

Список запрашиваемых исследований

Заключительный или предварительный диагноз

код МКБ, развернутый клинический диагноз

Жалобы пациента

кратко

Анамнез заболевания

кратко

Хронические заболевания

Семейный анамнез

перечислите хронические заболевания ближайших родственников

Клинически значимые изменения, обнаруженные при физикальном осмотре

например высокие цифры АД, увеличение размеров печени и др

Данные лабораторных и инструментальных исследований

опишите клинически значимые изменения, обнаруженные при ранее проводимых исследованиях

Проводимое ранее лечение

если проводилось

Препараты, принимаемые на постоянной основе

если применяются

Загрузка анкеты пацитента

убедитесь, что файл будет полностью загружен до отправки формы

Комментарии

Я согласен с политикой конфиденциальности

* заполняя форму, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности